COBERTURA DE PLANOS DE SÁUDE

Antes de adentrar ao mérito da cobertura do plano de saúde, é necessário, em primeira mão definir o tipo de relação entra as partes.

Os planos de saúde, são integrantes da Assistência Suplementar de Saúde e tem a natureza de prestadora de serviços regidos pela Lei 9.656/90, com suas regras e definições na respectiva Lei.

Quanto a relação entre o Plano de Saúde e o Contratante, é definida como Contratual, regida pelo Código de Defesa do Consumidor c/c Lei 9.656/90 e outras pertinentes a matéria, uma vez que, se trata de um contrato de prestação de serviços baseada no risco. Contrato este, no qual uma parte se obriga a um pagamento de parcela mensal em contraposição a outra que arcará com suas despesas médicas de saúde.

Estabelece-se então um relação consumeirista  por adesão, nesse âmbito, fica a questão: o que o Contratante tem Direito, haja vista, se tratar de um contrato de adesão?

A explicação decorre da própria Lei 9.656/90 que estabelece nos artigos 10 e 12 que os planos de saúde estão sujeitos a cobertura de um mínimo de procedimentos estabelecidos pelo rol da ANS.

Ocorre então, na cabeça do leitor a seguinte pergunta: e se meu problema de saúde ou tratamento não estiver no referido Rol?

Neste sentido, os tribunais já tem entendido que o rol da ANS é taxativo que comporta exceções, uma vez que, como determinado, pelo STJ no REsp nº 1969313/PE, "que não havendo tratamento alternativo disponível no rol da ANS, a cobertura poderá e deverá ser realizada, se cumpridos os requisitos legais: que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS."

Matéria a qual, já tem sido objeto de outras decisões pelo Superior. Ademais, entende o TJ-SP, conforme súmula 102 "que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento por parte de um plano de saúde se houver indicação médica expressa e o tratamento não estiver previsto no rol de procedimentos da ANS" uma vez que fere o Artigo 51, $ 1º, inciso II. Ou seja, fere a natureza contratual inerente a própria atividade exercida pela Contratada. Conclui-se, então, que é possivel a cobertura dos tratamentos, se comprovados via medicina de evidências quando não houver tratamento alternativo no Rol.

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